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Historial Médico



CIRUGÍAS

¿Alguna vez has tenido una transfusión de sangre?

Todas las preguntas contenidas en este cuestionario son opcionales y se mantendrán estrictamente confidenciales.

Ejercicio
Dieta

¿Estás haciendo dieta?

Si es así, ¿estás en una dieta médica prescrita por un médico?
¿Cuántas comidas comes en un día normal? 3-4

Rango de ingesta de sal

Rango de ingesta de grasa
Cafeína

Consumo

¿Número de tazas / latas por día?
Alcohol

¿Bebes alcohol?

Si es así, ¿de qué tipo?

¿Cuántas bebidas por semana?

¿Está preocupado por la cantidad que bebe?

¿Has considerado parar?

¿Alguna vez has experimentado apagones?

¿Es usted propenso a beber en exceso?

¿Conduces después de beber?
Tabaco

¿Usas tabaco?


Cigarrillos - pks./día









Drogas

¿Utiliza actualmente drogas recreativas o callejeras?


¿Alguna vez te has dado drogas callejeras con una aguja?

Sexo

¿Eres sexualmente activo?


Si es así, ¿estás intentando un embarazo?



Solo Mujeres

Edad al inicio de la menstruación

Fecha de la última menstruación

Período cada ___ días

¿Períodos intensos, irregularidad, manchas, dolor o secreción?

Número de embarazos y número de nacidos vivos

¿Estás embarazada o amamantando?

¿Ha tenido una D&C, una histerectomía o una cesárea?

¿Alguna infección del tracto urinario, vejiga o riñón en el último año?

¿Hay sangre en la orina?

¿Algún problema con el control de la micción?

¿Algún sofoco o sudoración en la noche?

¿Tienes tensión menstrual, dolor, hinchazón, irritabilidad, etc.?

¿Tuvo recientemente secreción de senos, bultos o pezones?

¿Fecha del último examen de Papanicolaou y rectal?
Solo Hombres

¿Suele levantarse para orinar durante la noche?

Si es así, # de veces

¿Siente dolor o ardor al orinar?

¿Hay sangre en la orina?

¿Se siente la descarga de pene ardiente?

¿Ha disminuido la fuerza de su micción?

¿Tiene algún problema para vaciar su vejiga por completo?

¿Alguna dificultad con la erección o la eyaculación?

¿Algún dolor o hinchazón testicular?

¿Fecha del último examen de próstata?

HISTORIA DE SALUD FAMILIAR

Significant Health Problems